急诊科：开局看见疾病词条 第27章 她的脸

第27章她的脸(第1/2页)

推车停在了护士站旁边。

值班护士跟急诊交接了。签字。核对腕带。上监护。

林述站在旁边。看了一眼监护仪。

体温37.8。心率102。血压90/60。

偏低。

她躺在推车上。弯着。膝盖屈向腹部。疼的那种姿势。额头上有汗。细密的。她的手按在肚子上。指甲剪得很短。没有涂颜色。

她丈夫站在旁边。搓着手。外套拉链还是没拉。里面的睡衣领子露出来了。格子的。他的眼睛在林述和护士之间来回看。

“大概晚上七八点开始疼的。一开始以为吃坏了肚子。她说忍忍就好了。后来越来越疼。在家扛了几个小时。扛不住了。“

他说话的时候声音有点抖。不是冷。是凌晨一点被从床上叫起来送老婆去急诊之后残留的慌。

林述看了一眼急诊带上来的CT报告。

平扫。肠系膜上动脉周围脂肪间隙模糊。小肠壁节段性增厚水肿。腹腔少量积液。

急诊的诊断写着：肠系膜血管病变？建议外科会诊。

他打了魏明川的电话。

魏明川在家。夜班不是他。但外科急会诊需要通知带教。

电话响了三声。接了。声音有点哑。刚醒的。

“魏老师。急诊送上来一个急腹症。43岁女性。腹痛六小时。CT提示肠系膜血管周围异常。小肠壁增厚。腹腔积液。“

“生命体征怎么样？“

“心率102。血压90/60。偏低。“

“先补液。升压。查血常规、生化、凝血、淀粉酶。做个腹部增强CT。我半小时到。“

电话挂了。

...

等魏明川的半小时。

林述没有闲着。他去查体了。

他把帘子拉上。走廊的灯光从帘子的缝隙里透进来。白色的。

患者躺着。弯着。疼的那种弯。膝盖屈向腹部。她的手还按在肚子上。

“我给您查一下体。尽量放松。“

他先查了腹部。

全腹压痛。以脐周为主。左下腹和右下腹都有。不是局限在某一个点。是弥漫的。

肌紧张——不明显。按下去的时候腹壁没有那种板一样的硬。有一点抵抗。但不明显。

反跳痛——轻度。有。但不重。

不像典型的外科急腹症那么剧烈。外科急腹症——阑尾穿孔、肠穿孔——应该是板状腹。硬的。碰都不能碰。她不是。

听诊器。肠鸣音——减弱。没有消失。有。但弱。一分钟两次。

如果是肠坏死——肠鸣音应该消失。寂静腹。

没有消失。说明肠道还活着。还在动。只是动得弱了。

他在脑子里记了。全腹弥漫性压痛。肌紧张不明显。反跳痛轻度。肠鸣音减弱但未消失。不像坏死。不像穿孔。

然后他继续往下查。

不只查腹部。系统的。从头到脚。跟急诊养成的习惯一样。

他查到手的时候——

他停了。

她的双手。放在被子上。手指微微蜷着。

指间关节。有轻度肿胀。对称的。两只手都有。近端指间关节。第二和第三指。稍微肿。稍微红。不明显。如果不仔细看会以为是正常的。

但他看到了。

他拿起她的右手看了一下。她的手指是凉的。甲床偏暗。末梢血供不好。但关节的肿胀不是血供的问题。

是炎症。

“手指平时疼吗？“

她正在疼肚子。但她听到了这个问题。她从疼痛里抬起眼睛看了林述一眼。

“疼。最近半年。一直疼。两只手都疼。早上起来的时候僵。握不紧。“

她停了一下。喘了口气。肚子又疼了一阵。

“以为是风湿。没去看。“

...

他继续查。

他让她把脸转向灯光。

帘子的缝隙。走廊的灯照进来。白色的。打在她的脸上。

她的脸。

颧骨区域。两侧。有淡淡的红。

不是化妆。凌晨一点来急诊的人不会化妆。不是晒伤。十一月了。没有太阳。

是从皮肤下面透出来的红。

淡的。对称的。从鼻梁两侧延伸到颧骨。像一只蝴蝶展开翅膀。

蝶形的。

他看着她的脸。

他的手指没有动。他的身体没有动。

但他里面有一个东西动了。

他见过这种红。

他在另一个人脸上见过。

像素很低的照片。色彩发黄。那时候的手机拍出来都那样。一个女人。四十多岁。短发。耳朵后面别着一根黑色发卡。白色护士服。被人叫了一声回头的笑。嘴角还没完全抬起来。眼睛先笑了。

鼻梁两侧。对称的。蝶形的。

一样的位置。一样的形状。

他收回了目光。

他的表情没有变。

但他的右手——垂在身侧的右手——手指蜷了一下。很轻。松开了。

“脸上这个红多久了？“

“嗯？什么红？“

她不知道自己脸上有。

“我也不知道……可能有一段时间了。我不太注意。“

“晒太阳之后会加重吗？“

她想了想。腹痛让她的思考变慢了。

“好像是。夏天的时候更明显。我以为是过敏。没管它。“

...

他继续。

他让她把裤腿卷起来。她丈夫帮忙卷的。

双下肢。小腿。

有散在的网状青斑。蓝紫色的。像网一样铺在皮肤上。不规则的。分布在小腿前侧和外侧。按下去不褪色。

“这个多久了？“

“也有一段时间了。冬天明显。以为是冻的。“

他在脑子里把线索排了一下。

急性腹痛——肠系膜血管异常。

关节肿胀——对称——小关节——半年。

面部蝶形红斑——日晒加重。

网状青斑——双下肢。

他问了几个问题。

“有没有经常口腔溃疡？“

“有。反反复复的。好了又起。以为是上火。“

“掉头发多吗？“

“最近一年掉得多了。洗头的时候一把一把的。“她停了一下。“以为是年纪大了。“

关节痛。蝶形红斑。光敏。口腔溃疡。脱发。网状青斑。肠系膜血管病变。

每一条线索都指向同一个方向。

...

化验结果陆续回来了。

血常规。

白细胞2.8。低了。正常应该是4以上。

血小板89。低了。正常应该是100以上。

白细胞低加血小板低。不是感染的表现。感染应该白细胞升高。不是失血的表现。失血应该血红蛋白低。

是骨髓抑制。或者免疫破坏。

尿常规。

蛋白质（ ）。两个加号。

她的肾有问题。尿里漏蛋白。

凝血——基本正常。D-二聚体轻度升高。

淀粉酶——正常。不是胰腺的问题。

他看着这些结果。

白细胞低。血小板低。尿蛋白阳性。

再加上关节痛。蝶形红斑。光敏。口腔溃疡。脱发。网状青斑。

他需要查一组指标。

他走到护士站。坐下来。打开医嘱系统。开了化验单。

ANA。抗dSDNA抗体。补体C3。补体C4。抗磷脂抗体。

他开到ANA的时候。

他的手指在键盘上停了一下。

ANA。抗核抗体。

他上一次看到这个缩写不是在医院里。是在家里。

他翻他妈妈的病历的时候。那些复印件。五个科室的。纸已经发黄了。字迹有的模糊了。但有些数字他记住了。因为它们出现了很多次。

ANA1:320。阳性。

抗dSDNA阳性。

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补体C30.42。低。

他那时候看不懂。一个高中生看着这些缩写和数字。不知道什么意思。只知道妈妈病了。

后来他上了医学院。他看懂了。

他把化验单提交了。急查。

...

凌晨一点四十。

魏明川到了。

他穿着便装。深灰色的卫衣。外面套了一件白大褂。白大褂的扣子扣了两颗。头发有点乱。从床上起来的样子。但他的眼睛是清醒的。进门的时候已经醒了。

他先看CT。

坐在电脑前。屏幕上。调出来。看了三十秒。

“肠系膜上动脉周围模糊。小肠壁增厚。积液。“

然后他看化验结果。

“白细胞2.8？“

他皱了一下眉。

“血小板89？“

他的眉头没有松开。

“这个血象不太对。不像单纯的肠系膜缺血。缺血应该是应激反应。白细胞应该高不应该低。“

他站起来。走到患者床边。查了体。

查了腹部。他的手按下去。患者吸了一口气。全腹压痛。但肌紧张不明显。肠鸣音减弱。

他直起身。

跟林述一样的结论——不像坏死。不像穿孔。

“增强CT做了没有？“

“急诊做的是平扫。“

“开个增强。CTA。看看血管到底什么情况。先补液把血压稳住。“

林述点了一下头。然后他说了一句。

“魏老师。我查体的时候发现了一些腹部以外的体征。“

魏明川看着他。

“什么？“

“双手近端指间关节对称性肿胀。面部颧骨区域可见淡红色皮疹。对称。蝶形分布。双下肢散在网状青斑。“

他一条一条说。语速不快。每一条之间停了半秒。让魏明川有时间处理。

“患者自述关节痛半年。口腔溃疡反复发作。近一年脱发明显加重。日晒后面部红斑加重。“

魏明川听着。

他的表情在变。

第一条的时候他在点头。“嗯。“

第二条的时候他停了。“等一下。“

第三条之后他安静了。

他安静了。

“血常规白细胞低。血小板低。尿常规蛋白质两个加号。“

林述说完了。

魏明川看着他。

“你怀疑什么？“

“系统性红斑狼疮。腹痛可能是狼疮导致的肠系膜血管炎。不是血栓。不是栓塞。是自身免疫性的。“

魏明川看着他。看了三秒。

“你开了免疫指标了？“

“开了。ANA。抗dSDNA。补体。抗磷脂抗体。“

“结果什么时候出来？“

“急查。最快明天上午。“

魏明川靠在椅背上。他的手指交叉。放在胸前。

他想了一会儿。

“先做CTA。看看血管到底什么情况。“

他停了一下。他的表情变了。不是之前讨论病情时的专注。是另一种东西。更沉。

“如果CTA显示是栓塞——那还是要手术。如果不是栓塞——就得等免疫指标。“

他又停了一下。

“但这种情况——急性腹痛。肠系膜血管异常。如果不探查，万一肠子坏死了……“

他没有把话说完。他看着电脑屏幕。CT上那段增厚水肿的小肠壁。

“我先给韩主任打个电话。通个气。这种决策不是你我能定的。“

他拿出手机。走到走廊上。门没关严。林述听到了几句。

“韩主任。抱歉这个点打给你……急诊收了一个急腹症。情况有点特殊……CT提示肠系膜血管异常。但血象不支持单纯缺血……管床的规培生查体发现了一些自身免疫的体征。怀疑SLE……对。我也觉得不太像常规的外科急腹症……CTA马上做。免疫指标急查了。最快明天上午出……好。明天早上您来看一下……好。“

魏明川挂了电话。走回来。

“韩主任明天早上来看。今晚先做CTA。稳住生命体征。“

他看了林述一眼。

“你这个判断如果是对的——手术不能做。做了也没用。血管炎要用激素压。不是刀能解决的。“

他停了一下。

“但如果是错的——等我们等来免疫指标的时候。肠子可能已经不行了。“

他没有说“所以你必须对“。他不需要说。这句话在空气里。

林述听到了。

不是刀能解决的。

跟头顶消失的那个绿色标签一模一样。

但同时——如果他错了。代价是一个人的肠子。

...

凌晨三点。

CTA做完了。

结果出来了。

林述跟魏明川一起看。

肠系膜上动脉——没有血栓。没有栓塞。管腔通畅。

但——

小肠壁的强化异常。节段性。多发。肠壁水肿增厚的区域强化减弱。血供不好。但不是因为大血管堵了。

肠系膜的小血管——弥漫性异常。走行区模糊。

不是大血管的问题。是小血管。弥漫性的。炎症性的。

魏明川看着CTA。

他不说话了。

血栓排除了。栓塞排除了。大血管没有问题。

小血管弥漫性病变。

外科的路——至少栓塞那条路——堵死了。

但肠道还在缺血。小血管的问题不解决。缺血不会停。

“等明天上午的免疫指标。“

他站起来。

“今晚先保守治疗。补液。禁食。胃肠减压。监测生命体征。腹痛用间苯三酚。血压如果再降——上多巴胺。“

他看了林述一眼。

“你今晚盯着。有变化随时打我电话。“

他停了一下。

“韩主任明天早上八点来。他会自己判断。“

这句话的意思是——最终决策不是魏明川做的。是韩峥做的。韩峥会自己看。自己查。自己决定。探查还是等。

魏明川能做的是把两条线的信息都准备好。摆在韩峥面前。

他走了。白大褂的下摆带了一点风。门关了。

...

凌晨四点。

安静了。

患者的腹痛用了止疼之后缓解了一些。从十分疼变成了六分疼。她的膝盖不再紧紧屈着了。松了一点。她的丈夫坐在旁边的椅子上。靠着墙。睡着了。他的外套拉链还是没拉。头歪在一边。

血压稳住了。95/65。比刚来的时候好了一点。心率降到了92。

监护仪在响。绿色的波形。一下。一下。

林述坐在护士站。写病历。

他在写入院记录。

他打到“既往史“的时候。

关节痛半年。

他打了。

口腔溃疡反复。

他打了。

脱发加重一年。

他打了。

面部红斑——日晒后加重。

他打了。

他的手指停了一下。

他妈妈的病历上也有这些。

关节痛。口腔溃疡。脱发。蝶形红斑。

一模一样的症状。一模一样的顺序。

像一份清单。

打了勾的清单。

他妈妈那份清单上最后一项是——

肾损害。狼疮性肾炎。蛋白尿。血肌酐升高。透析。

然后是肾衰竭。

然后没有然后了。

他看了一眼屏幕。

光标在闪。

他把手放回键盘上。

继续打。

他的表情没有变。但他打字的速度慢了一点。

走廊的灯是白的。夜很深。监护仪在远处响着。绿色的波形在走。一下。一下。

他在打字。

一个字。一个字。