十九世纪就医指南 304.开颅

【没有影像学的神外诊断思路比较硬核，看不懂或者不想看的可以跳过】

颅脑外伤导致颅内出血的情况很常见，也是现代外科急诊经常会遇到的情况。病人情况严重，医生的接诊时间有限，为了结果的准确性，往往会直接将病人送入ct室或者mri做影像学检查。

因为即使花费时间做了体检，能明确疾病性质，也依然是医生的主观判断，仍需要影像学检查的客观结果来做为诊断依据。

于是就给普通民众一种现代医学没有仪器什么都做不了的感觉。

就和当初给路德维希老元帅做椎间盘突出定位一样，这都是屈从于精确度的一种假象，尤其在ct普及的现代，复杂的体格检查成了低效与不客观的代名词。

诚然许多体格检查缺乏特异性，仪器的结果更直观，准确性也更高，但即使是最常见的血常规计数，在经过机器判断出现比较明显的异常数值后，也需人工复核才能给出最后结果。

人类科技离完全脱离人类还有很长一段距离要走，医学可能比其他学科还要再滞后一些时日。

时间回朔到半小时前。

看上去卡维只是站在谢巴斯托的病床边看了看眼睛，脱鞋划了几下脚底板，动作简单得就和什么都没做一样。

但他的脑子为了明确诊断却一直在高速运转。

忍着酸臭给谢巴斯托做了脚底巴氏征检查后，卡维其实就能猜到警察局长的脑子里出了点问题。之所以无法断定，原因还在于局长并非单一性的颅脑外伤，还有叠加在一起的酒精中毒。

临床上，只靠医生经验去判断急性酒精中毒和脑血管意外非常困难。

要鉴别的除了酒精中毒之外，还有大量摄入酒精后产生的低血糖。它们都有可能产生类似脑血管意外时出现的椎体束损伤，也就是巴氏征阳性（划脚底板）。【1】

但酒精中毒很少出现双足同时阳性，酒精后低血糖又需要满足一定的条件【2】，所以卡维心里还是更倾向于外伤导致的硬膜下血肿。

毕竟后脑撞击桌沿，以及脑后的挫裂伤是客观存在的，而且左右童孔大小有差异。

但有这些经验依然不能明确诊断，童孔大小的差异也非常细微，而开颅风险巨大。术中大出血、术后感染、神经功能损伤、术后脑水肿、术后再次出血......任何一项都有可能要了谢巴斯托的命。

除非明确他的性命不保，不然卡维不会选择开颅。

他首先排除的就是酒精后低血糖。

问题的关键在于现代和19世纪酒精饮品的甜度关系，以前的葡萄酒需要大量补糖。补糖并不是因为人的口味出现了变化，而是因为酿酒技术和葡萄培育技术有限，导致葡萄酒酸度过高。

即使是口味相对清澹的法国，葡萄酒补糖量也有150g/l，而现代葡萄酒中的糖含量基本不超过50g/l。【3】

穿越已经过去了大半年，卡维尝过不少酒。酒商们很愿意往酒里加糖，反正人类对甜度有着近乎本能般的爱好，多加一些没坏处。

这是单纯从口感上得出的结论，但卡维终究对酒没什么研究，也没有完整的数据支持。所以考虑再三，他还是选择了为谢巴斯托输了点糖液，以预防（对抗）可能（已经）出现的低血糖。【4】

去掉低血糖，选项剩下了酒精中毒和脑出血。

卡维没有很好的鉴别方法，能拿得出手的还是酒商们的糟糕酿酒工艺，当时对于酒精中毒的理解也限于慢性中毒，而非急性中毒。【5】

其他的......

“听诊器，你们这儿有听诊器吧？”

“有。”

“给我一个。”

主宫医院的听诊器也和市立总医院一副德性，本身就重、搬运起来麻烦、音质不佳且不隔音。

卡维对心肺听诊够熟悉了，还是得经过反复确认才能判断出，本该存在的心率失常并没有出现。

酒精经常影响心脏搏动，严重还会有心机损伤，算是比较特异化的症状了。如果脑出血想要达到相同的程度，就得进一步出现脑疝才行。

但面对接近100的心率，他还是不能做好这道二选一的选择题。

真正让卡维下决定要做手术的在于检查完脚底之后发生的两件事。

第一件就发生在刚做好巴氏征的时候，也是护士饱受脚臭摧残，正虔诚地向上帝祈祷尽快摆脱这种摧残的时候。从她的视角来看，上帝肯定是存在的，因为才刚祈祷完她就摆脱了脚臭......

然后一不小心陷入到了尿臭之中。

嗅觉的钝化让她很快就闻到了一股更怪的气味：“这是......好臭！”

“看来我们的警察局长失禁了。”卡维看着他身上那条被沾染上澹黄色液体的裤子，反而迎着气味凑上去闻了闻，“找人去给他换身衣服，这么沾着不洗实在说不过去了。”

失禁是比较特异化的症状标签。

首先气味正常，没有酮症，就算是是糖尿病，刚才的补糖也不至于把谢巴斯托补成酮症酸中毒。失禁结合细微变化的童孔大小，卡维已经能做出判断。

然而谢巴斯托局长本人似乎还不放心，很快又给出了决定性的一击——呕吐和抽搐。

因为已经给了糖水，卡维马上就排除掉了低血糖抽搐的可能，将它归结为癫痫发作。而呕吐并没有出现喷射状，只是单纯地吐了一些内容物，算是不幸中的万幸了。【6】

巴氏征结束的二十多分钟里，卡维已经把诊断锁定在了颅内出血上。

但诊断到此并没有结束，甚至可以说才刚刚开始。颅内出血本身仍然需要做鉴别，首先要做的就是出血位置到底是硬膜下还是硬膜外。【7】

这点很重要，因为硬膜下和硬膜外血肿的处理方式完全不同。

好在区分两者并不难，单从受伤方式和伤口性质就能做出基本判断。

谢巴斯托的外伤属于减速伤，同时也没有出现颅骨破裂，这点在做缝合的时候已经确认，所以极有可能是硬膜下血肿。【8】

明确了出血位置，再反过来看童孔就能知道出血量并不小。如果再拖下去，两侧童孔大小差进一步拉大，对光发射也会彻底消失。到了那个时候，血肿就演变成了脑疝。

卡维叹了口气，对护士说道：“去准备手术剧场，局长先生需要立刻进行手术。”

护士忙到现在，又是脱鞋又是换裤子，还得帮着挖空嘴里的脏东西，以为总算能消停些了，谁知道会变成这样：“你确定？确定现在手术？”

“当然确定。”卡维看了眼墙上的挂钟，“时间很紧，赶紧去准备。”

......

半个多小时后，走出解剖室的塞迪约从护士这里得知了整件事的全貌。他一个人独自走进手术剧场的观众席，成为了这里唯一的观众。他甚至还向手术区域的卡维和佩昂招手致意，表现出了超出常人理解范畴的镇定。

只是在这层镇定之下，没有他的外科主任气概，而全是他的震惊和疯狂问号。

卡维为什么要做开颅？这都哪门子时候的手术了，他是从文艺复兴的画里走出来的么？

还有为什么要这个时候手术？他是不是疯了？这可是警察局局长，怎么可以随随便便就撬开局长的脑袋？要是撬坏了怎么办？

脑子表面有多少血管来着？就记得一个脑膜中动脉，然后呢？这血管好像一碰就破，出血夸张的要死。这可不是什么蹩脚的修辞手法，是真的要死啊！

就算撬对了，血管也没破，面对眼前柔嫩的脑子，接下去该怎么办？怎么办？！

我作为主宫医院的外科主任，该怎么办？

叫住他不让他手术？我能叫住他么？我记得爱德华说他归外交部管，我们只能配合......

不对！难道我就这么静静地看着，看着他钻穿巴黎警察局长的头骨，把他的脑子搅成肉泥？

玛德，说是找个外科医生来巡回表演，怎么叫来了个疯子！

“塞迪约教授，原来您还在医院啊。”卡维从佩昂手里拿过了一台类似木工夹料夹的工具，一起固定在手术台上，“要是早知道您在就让佩昂找您去了。”【9】

完完全全的场面话，不过塞迪约现在也听不进去：“嗯，没关系，我在观众席上看着就行。”

卡维和佩昂一起把谢巴斯托的脑袋垫在枕头上，放在铁夹子中间，两侧卡着两块厚棉布防止擦伤，然后用螺母固定：“塞迪约教授没怎么见过开颅手术吧。”

“额......前些年见人做过一例。”

“塞迪约教授觉得怎么样？”

“......嗯？”塞迪约愣了一会儿才反应过来，但只反应了一半，或许还没到一半，因为他压根没听懂卡维在说什么，就只能笑着说道，“挺好的，呵呵......”

卡维稍稍调节了谢巴斯托脑袋的摆放角度，也跟着笑了起来：“原来教授也有兴趣啊。”

“对，我对开颅也挺有兴趣的。”塞迪约笑得更自然了，可脑子里却也更混乱了：我tm到底在说些什么......

“原来如此。”卡维抄起一把剃刀，问道，“要不教授下来帮帮我？”

“不用不用，我只是有兴趣，并不想自己动手。”塞迪约彻底放弃抵抗，靠着本能回答问题，“卡维医生请自便，我当个见证人就行了。”

“是我欠考虑了，您要是下来确实不妥。”卡维用刀子刮起了谢巴斯托的头发，“想想最早见到的钻颅术还是我父亲做的主刀，那会儿我才七岁，现在一晃十年过去了......”

卡维的忆苦思甜并没有引起塞迪约的共鸣，更没有勾起他对过往的怀念。

相反，这些无关紧要的话让他变得更加紧张，理智就像谢巴斯托的褐色卷发，被卡维手里那把剃刀刮得一片片飘落在地上。

接下去，卡维将以一种近似于老师的口吻，将手术的全过程陈述出来。略显嚣张的语气、稳定精炼的操作手法，以及将一切都归于掌控的自信气场，都让塞迪约想起了他的老师，主宫医院昔日的外科帝王——杜邦·尹特朗。

这台手术的场面远没有之前在维也纳做的脑室穿刺那么夸张，但对塞迪约的刺激说不定比马西莫夫更大，更深远。

“首先要明确手术的目的，局长先生之所以要做手术，是因为外伤导致了颅骨内出血。”卡维先指出的是谢巴斯托左侧枕后的外伤，“这类外伤本身只是皮外伤，却会造成反冲，导致出现硬膜下的血肿。”

比起几乎自闭了的塞迪约，佩昂倒是显得更为活跃：“为什么能确定颅骨里出现了血肿？”

“先关注手术本身吧。”卡维给谢巴斯托的脑袋做了简单的清洗工作，拿起了颅骨钻，“其他等手术结束了再说......

首先需要明确的一点，手术目的不是止血，也不是缝合血管，而是放血。”卡维指着脑壳，说道，“颅骨保护了脑子，但也给了脑子极大的束缚，内部出血会一点点挤压脑子的空间，最后像捏碎煮熟的鸡蛋一样把脑子压爆。”

当明确了手术目的，也对颅内出血和硬膜下血肿有了认识，接下去的问题也就应运而生。

出血在哪里？

血肿在哪里？

面对谢巴斯托光熘熘的脑壳，卡维的钻头又应该钻哪里？

这不仅是佩昂和塞迪约想要知道的问题，同时也是大多数现代神经外科医生无从下手的问题。

体格检查能够做到诊断定性，但无法做到精确定位。卡维能从呕吐和癫痫上判断血肿可能的位置，但颅骨不是肚子，彻底的开颅探查需要去掉所有颅骨，显然是不行的。

“我接下去选择钻孔来不断探查颅内情况，按照顺序寻找血肿可能出现的位置。”