急诊科：开局看见疾病词条 第6章 同期生

第6章同期生(第1/2页)

护士长从护士站前面走过去的时候，林述旁边的人把嘴里的东西吐进了一张纸里。

动作很快，纸团攥在手心，手塞进白大褂口袋。等护士长走到走廊拐角看不见了，他把纸团掏出来展开，把那片口香糖重新扔回嘴里。

陈原，二十六岁，跟林述同年，同一所医学院。本科不同班，规培分到同一家医院之后才有交集。

他嚼了两下，继续在电脑上打字，打字的速度比林述快一倍。他一边打字一边说话。

“昨天夜班那个酒精中毒的你看到没有？吐了一地，护工拖了三遍。”

林述在看电脑上的一份出院记录。郑美兰的：抗凝治疗五天，复查超声血栓缩小，出院了。

“没看到。”

“你没上昨天的夜班？”

“没有。”

“哦。”陈原嚼着口香糖切换了一个页面，“今天食堂中午有红烧排骨，去不去？”

“看情况。”

“你每次都说看情况，最后都不去。”

他说完没等林述回答，起身去接一个新患者了。走得快，白大褂的下摆带起一点风，口袋里露出手机壳的一个角——一个卡通图案，蓝色头发的动漫角色，壳的边缘磨得发白了。

护士站里安静了一下。

林述继续看郑美兰的出院记录，出院带药写着利伐沙班，随访计划写着两周后门诊复查。

他关掉了页面。...

上午十点。

诊室的门被推开了，一个中年男人走进来。

自己走进来的。步子稳，不像急症。

六十二岁，圆脸，中等偏胖，穿着一件深灰色的夹克，拉链拉到一半，里面是红色的运动衫。他坐下来的时候没有等林述说“请坐”，直接坐了。

“医生，胸闷。”

“多久了？”

“两天吧。不是一直闷，活动的时候闷。走快了、爬楼梯就闷，坐下来歇一会儿就好了。”

“疼不疼？”

“不疼，就是闷。”他用手在胸口比划了一下，整个手掌按在胸骨上，“这一片，像压了个东西。”

“之前有没有过？”

“没有，第一次。”

“有没有出汗？恶心？”

“没有。”

他的右手放在膝盖上，食指和中指之间有一道黄色的渍。老烟民。指甲剪得不整齐，大拇指的指甲劈了一个角。

“你抽烟？”

“抽，三十多年了，一天一包。”

“有没有高血压？”

“有，吃着药呢。不是每天都吃，有时候忘。”

“糖尿病？”

“没有。”

“家里人有没有心脏病？”

“我爸，心梗，六十八走的。”

林述把这些信息记在脑子里：吸烟三十年，高血压服药不规律，父亲心梗病史。

他让吴国良解开夹克，听诊器放上去。

心音，律齐，没有明显杂音；肺部，清晰，没有湿啰音。

量了血压：148/92，偏高。

吴国良在椅子上动了一下，换了个姿势。他看了一眼手腕上的表。

“医生，严不严重？我下午跟人约了下棋。”

“先做个心电图。”

“行，快点啊。”

...

心电图做完了。护士把那条长长的纸带撕下来递给林述。

他展开看。

十二导联：心率76次/分，律齐，电轴不偏，PR间期正常，QRS波群正常。

他的目光停在了胸前导联。

V4，V5，V6。

ST段。

有一点压低，在V4导联上最明显，大概0.5毫米。

0.5毫米。

这个数字很尴尬。它落在一个灰色地带里——教科书上ST段压低的诊断标准是≥1毫米。0.5毫米是“可能在正常变异范围内”，也可能不是。

如果是一个没有任何危险因素的年轻人——0.5毫米的ST段压低大概率是正常变异。

但吴国良不是：六十二岁，吸烟三十年，高血压，父亲心梗，胸闷两天，活动后加重。

陈原从隔壁诊室出来，手里拿着一份病历，经过的时候扫了一眼林述手里的心电图纸。

他没有停下来，脚步没断，但他看了那么一眼。

“ST段有点低，不太特异，查个心肌酶吧。”

说完走了，去护士站拿东西。

他的判断不是错的，标准流程：ST段不典型的时候查心肌酶和肌钙蛋白看有没有心肌损伤的证据。合理。

林述把心电图纸放在桌上，准备开化验单。

然后他看到了。

吴国良的头顶上方，二十厘米。

淡红色的底，白色的字。

【变化中】

他的手停在键盘上。

第三次了。

他知道这是什么。他知道它指向一个被忽视的东西。前两次——【发热】指向了被忽略的体温校正，【还在流】指向了隐匿的内出血。

【变化中】。

什么在变化？

他没有盯着那三个字看。陈原就在护士站，隔着一道玻璃隔断。他把目光收回到心电图纸上。

变化。

心电图是一张快照，一个瞬间的心脏电活动。快照的问题是——它只能告诉你“此刻”是什么样，不能告诉你“正在往哪里走”。

0.5毫米的ST段压低。此刻，这一张，不典型。

但如果它在变化呢？

如果过一段时间再做一张——0.5变成了1.0，或者1.5——那就不是正常变异了。正常变异不会在短时间内改变，动态变化意味着进行性心肌缺血。

他需要第二张心电图。

但不是现在，需要间隔一段时间。至少三十分钟到一个小时。

他先开了化验单：心肌酶谱，肌钙蛋白I。这部分跟陈原建议的一样。然后他加了一句医嘱：一小时后复查心电图。

他走回诊室。

吴国良还坐在椅子上，在看手机。屏幕上是一个象棋软件，他在线上跟人下棋。

“吴师傅，需要抽个血化验，然后在这里留观一两个小时。”

吴国良从手机上抬头。

“一两个小时？”

“化验结果要等，另外过一个小时要再做一次心电图。”

“为什么做两次？”

“对比一下，看有没有变化。”

他皱了一下眉：“我就是闷一下，在家躺两天就好了，我老婆非让来的。”

“既然来了就查清楚。”

他嘟囔了一句，把手机屏幕翻过来扣在腿上，不下棋了，但也没有要走的意思。

...

等待的一个小时。

林述处理了两个别的患者：一个腹泻的中年女人，开了补液和蒙脱石散；一个崴了脚的高中生，拍了片子没有骨折，弹力绷带固定，嘱咐回家冰敷。

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陈原在隔壁诊室。他处理患者的速度比林述快，同样的时间林述看了两个，他看了三个。其中一个是手指割伤的中学生，清创缝合。从消毒到缝完到包扎——十分钟。他缝合的动作很流畅：钳子、持针器、线，在他手里像是排好了队轮流上场。

中间他去了一趟护士站倒水，经过林述诊室门口的时候口袋里的手机响了。他掏出来看了一眼，蓝色头发的卡通手机壳。看完塞回去。

化验结果回来了。

心肌酶谱：正常。

肌钙蛋白I：正常。

如果止步于这里——心电图不典型，心肌酶正常，肌钙蛋白正常。结论：目前无心肌损伤证据，建议门诊随访。

合理。标准。大部分医生会这样处理。

林述看了一眼时间。距离第一张心电图已经过了五十五分钟。

他站起来，拿了一张心电图申请单，走到留观区。

吴国良躺在床上，手机举在面前，还在下棋。

“吴师傅，心电图。”

吴国良把手机放下，叹了一口气，解开夹克，把运动衫撩上去。

他叹了一口气，解开夹克，把运动衫撩上去，露出肚子，圆的。胸口的皮肤上还有上一次吸盘留下的红印子。

护士贴好导联片，走纸。林述站在旁边看着纸带一厘米一厘米地从机器里吐出来。

纸带停了。护士撕下来递给他。

他没有回诊室。就站在留观区的床边，把第二张心电图纸展开，从口袋里掏出第一张。两张并排，左手举一张右手举一张。

V4导联。

第一张：ST段压低。目测0.5毫米。

第二张：ST段压低。目测——

他把两张纸靠近了一些。边缘对齐，让基线在同一个水平上。

1.5毫米。

一个小时，从0.5到1.5。

他放下心电图纸。

动态ST段压低，进行性心肌缺血，不稳定型心绞痛。

吴国良躺在床上看着他。

“怎么了？”

林述把两张心电图纸并排放在床尾的小桌板上。

“吴师傅，你的心电图跟一个小时前比有变化。ST段压低加重了，说明你的心脏供血在恶化。你现在的情况叫不稳定型心绞痛，需要马上处理。不处理的话有可能发展成心梗。”

吴国良的手机从手里滑下来，掉在被子上，象棋软件的界面还亮着。

他没有捡。

“心梗？”

“我现在给你上监护，用上药，同时通知心内科来会诊。”

吴国良的嘴张了一下，又闭上。他看着天花板。

林述开始下医嘱：阿司匹林300毫克嚼服，肝素钠静脉推注，硝酸甘油静脉泵入，心电监护，吸氧。

护士把监护仪推过来，接上导联，屏幕上开始跳心电波形。

吴国良躺在那里，他变得很安静。不看手机了，不提下棋了，不说“没什么大事”了。

药接上了，硝酸甘油的泵在床头滴答滴答走着。

林述打了心内科的会诊电话。挂了之后回到床边。

吴国良看着他。

“医生。”

“嗯。”

“别告诉我老婆。”

林述看着他。

“我跟她说的是来开点感冒药，她心脏不好。我怕她知道了比我还急。”

他说这句话的时候声音是平的，跟刚进诊室时说“就是闷一下”的语气差不多。但这一次林述听出了不同的东西。

“心内科来了之后要收住院。家属需要知道。”

“我知道，我自己跟她说。你们别打电话。”

林述点了一下头。

心内科的会诊医生十五分钟后到了。看了两张心电图，看了化验单，查了体。

“收上去。准备冠脉造影。”

吴国良被转移到了移动床上。推走的时候他自己把夹克叠好放在了肚子上面，红色运动衫的领口露在外面。

他经过林述身边的时候没有说话，点了一下头。

移动床拐过走廊的角，不见了。

...

吴国良头顶的【变化中】已经消失了。

林述看了一眼视野左下角。

【内科基础(1/5)】变成【内科基础(2/5)】。

一行灰色的脚注出现了两秒，跟上次一样的内容，然后消失了。

2/5。

...

陈原走过来，坐在林述旁边的电脑前，开始补病历。

他嚼着口香糖打了几行字。

“那个胸闷的老头收上去了？”

“嗯。”

“心内科说什么了？”

“不稳定心绞痛。准备造影。”

陈原的手指停了一下。

“第一张心电图ST段才压低那么一点，心肌酶也是正常的，你怎么想到再做一张的？”

林述的手放在键盘上。他没有看陈原，看着自己的屏幕。

“他的危险因素太多了：吸烟三十年，高血压，家族史，胸闷两天。ST段虽然不典型，但在这个背景下不能放过。单张不确定的时候看动态变化比较靠谱。”

陈原听着，嚼了两下口香糖。

“有道理，”他点了一下头，“我刚才看的时候就觉得那个ST段不太够诊断标准，没往动态那个方向想。”

他说完继续打字了。林述转回自己的屏幕。

...

下班后。

医院旁边有一家面馆，开了很多年了。老板娘姓周，四十多岁，胖，嗓门大，认识急诊科大部分人。

陈原在前面走，走得快，两步并一步跨过了面馆门口的台阶。林述在后面，正常走。

两个人坐在靠墙的桌子边。桌面上有醋壶和辣椒罐，醋壶的嘴上结了一圈干掉的醋渍。

陈原要的是牛肉面，大碗，加一个荷包蛋。

林述要的是青菜面，小碗。

面上来了。陈原筷子搅两下把面条卷起来，送进嘴里，嚼几下，咽。再卷，再送。

林述还剩半碗的时候陈原已经把碗推到一边了。他掏出手机，刷了一会儿什么东西。

“楼上骨科新来了一个进修生，”他头也不抬地说，“长得不错。”

林述没接话。

陈原抬起头看了他一眼。

“你这个人真没意思。”

他从口袋里摸出一片口香糖，剥了，扔嘴里。站起来，走到柜台前结了账。

“走了。”

林述把碗里最后几根面条吃完，碗推开。

他坐了一会儿。周围的桌子上有别的客人在说话，筷子碰碗的声音，老板娘在厨房里喊了一句什么。

他站起来，走出面馆。

路灯亮了。陈原已经走到前面去了，白大褂没脱，在路灯下面晃着，走得快。

林述跟在后面，没有加快。