急诊科：开局看见疾病词条 第7章 汇报

第7章汇报(第1/2页)

更衣室在急诊科后面的一条短走廊尽头：两排铁皮柜，中间一条窄过道；灯管是白的，有一根偶尔闪一下。

林述打开柜门换白大褂的时候，陈原已经换好了。他坐在过道的长凳上，没有走，在看手机。

不是刷视频，屏幕上是一份文件，白底黑字，标题的字号比正文大。林述没有凑过去看，但他扫到了几个字——“规范化培训结业考核”。

陈原的拇指在屏幕上划了一下，往下翻；又划了一下，翻回去。他把同一段内容看了两遍，然后锁屏，手机塞进裤子口袋。他从白大褂口袋里摸出一片口香糖，剥了，扔嘴里。

“走吧，”他站起来。

两个人往急诊科走。走廊的光跟夜班不一样：早上的光是从外面渗进来的，窗户上有一层淡的日照，走廊没那么白了。

陈原走在前面，步子大。

“赵老师让你今天交班汇报一个病例。”

林述看了他一眼：“他跟我说了。”

“哪个病例？”

“昨天那个胸闷的，心电图动态变化那个。”

“哦，那个。”陈原嚼了两下，“你怎么准备的？”

“没怎么准备，把经过讲一遍。”

“那就行了，又不是论文答辩。”

他们走进了急诊科。

...

晨交班。

急诊科办公室，不大：一张长桌，十几把椅子；墙上挂着白板，白板上写着留观区的床位信息，字迹有的新有的旧。

夜班的住院医在汇报夜里的情况。昨晚来了十二个患者：一个胸痛的做了心电图排除了，一个高热的收了感染科，一个喝了半瓶百草枯的洗了胃转了ICU。

赵学峰坐在长桌的一端，保温杯放在面前。他听着，偶尔在一张纸上写几个字。

旁边坐着一个人，林述以前在交班会上见过他但没有直接打过交道。沈越，副主任医师，四十八岁。

瘦，比赵学峰高半头。戴眼镜，金属框，镜片不厚。额头高，下巴的线条明显。他坐在椅子上的姿势跟别人不一样——别人多少会靠一下椅背，他没有。脊背离开了椅背，坐得直。面前没有杯子，右手握着一支笔，黑色的签字笔，笔帽套着。

夜班汇报结束了，赵学峰把纸翻到下一页。

“今天加一个病例讨论，林述。”

林述站起来，走到长桌前面。

办公室里十几个人：赵学峰，沈越，两个主治，三个住院医，四个规培生——陈原坐在最后一排靠门的位置；护士长，钱玉华在角落里，她坐在那里，手上有一份护理交接表。

“患者男性，62岁，主诉胸闷两天，活动后加重，休息后缓解。既往高血压病史，服药不规律。吸烟三十年，每天一包。父亲68岁心梗去世。”

他说话的声音不大，但清楚。

“查体血压148/92，心肺听诊未见明显异常。第一次心电图——V4至V6导联ST段压低约0.5毫米，不够诊断标准。心肌酶谱和肌钙蛋白I均在正常范围内。”

他停了一下。

“基于患者多重高危因素集中——吸烟、高血压控制不佳、家族史阳性——结合活动后胸闷的症状特征，我在一小时后复查了心电图。”

他拿起了两张心电图纸，是他提前准备好的。他把两张纸并排展开，举起来让前排的人能看到。

“第二次心电图，V4导联ST段压低从0.5毫米加深到1.5毫米。一小时内的动态变化，诊断不稳定型心绞痛，通知心内科收治。”

他说完了，把心电图纸放在桌上。

赵学峰没有说话，他端起保温杯。杯盖上的漆掉了一半，他拧开，喝了一口，拧上。

沈越的笔从桌面上抬起来了，他把笔帽摘下来，又套回去。这个动作像是他在组织语言。

“你刚才说基于高危因素集中决定复查心电图。”

沈越的声音跟赵学峰不一样。赵学峰说话是短的、快的、指令式的；沈越说话是均匀的，每个字的间距差不多，像打印出来的。

“我的问题是——心肌酶和肌钙蛋白都是正常的，在很多临床指南里这意味着可以低危分层。你在拿到正常的心肌酶结果之后仍然决定复查心电图，你的决策依据具体是什么？是高危因素的叠加？还是第一张心电图上的ST段改变本身？”

林述站在那里。

这个问题比“你为什么做了两张心电图”难回答，因为它在追问决策链——你做了这个决定，你的依据是A还是B？如果是A，A够不够支撑这个决定？如果是B，0.5毫米的非特异性压低够不够你复查？

他的真实答案是：因为有三个字浮在患者头上。

“两个都有，”他说，“单独看高危因素不够，单独看0.5毫米的ST段也不够。但两个叠在一起——一个高危背景下出现了不确定的ST段改变——我觉得需要排除动态变化的可能。”

沈越看着他，笔帽在手指间转了一下。

“心肌酶正常的情况下做这个决定在流程上是偏积极的。”

他没有说“你做错了”，也没有说“你做对了”，他说的是“偏积极的”。这三个字是中性的，客观的。

“不过结果证明你的判断是对的，”沈越把笔帽套回去，笔放在桌上，“动态心电图监测在高危胸痛患者中的价值经常被低估。不错。”

他没有再说了。

交班散了，人们站起来，椅子腿在地面上拖出一些声音。

陈原从最后一排走出来，经过林述身边的时候他的手抬了一下，拍在林述的肩膀上。一下，不重，没有说话，就那么一下，然后他走了。

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...

上午的急诊。

患者来了又走了：感冒的，拉肚子的，划伤手指的；一个腰疼的中年男人拍了片子——腰椎间盘膨出，开了止痛药和理疗建议；一个流鼻血的老太太——填了碘仿纱条。

林述在一号诊室，陈原在二号。中间隔着一道墙，墙上有一个窗口，用来递病历，有时候能从窗口看到陈原那边的动静。

林述处理了三个患者，同样的时间陈原处理了四个。

林述在给那个腰疼的男人看片子的时候，从窗口余光里看到陈原在缝合。一个割了手的人。陈原的手很稳，持针器夹着缝合针穿过皮缘：进针、出针、打结、剪线。一套动作没有多余的停顿，护士在旁边递纱布，两个人的配合是默契的。

陈原缝完最后一针，撕手套，扔进黄色垃圾桶，跟患者交代了换药时间。患者出去了，从开始到结束大概十分钟。

中间有一段空档，两个诊室都暂时没有患者。陈原走到护士站倒了一杯水，站在那里喝了两口。

“今年规培结业考试通过率好像比去年低了。”

他说这句话的时候没有看任何人，是对着面前的水杯说的。

没有人接话，护士站的护士在忙自己的事。

陈原把水喝完，杯子放回去，回诊室了。

...

中午。

食堂在住院部一楼，林述一个人去的，陈原不知道去哪了。

食堂的窗口排着队，今天确实有红烧排骨，陈原昨天说的。林述没拿排骨，拿了一份青椒炒肉和米饭。打饭的阿姨问他要不要汤，他说不用。

他端着盘子找了一个角落的位置坐下。

周围的桌子上都是人，白大褂和蓝色手术衣：有的把白大褂脱了搭在椅背上，有的没脱。隔壁桌坐着几个穿手术衣的年轻人，可能是外科的住院医，他们在聊一台手术——“今天那个胆囊粘连太厉害了”“主任差点中转开腹”。

林述听了几句，听不太懂细节，不是他的领域。

他低头吃饭，吃了两口。

视野左下角，两个安静的标签。

【内科基础(2/5)】，【外科基础(1/5)】。

内科2了，还差3个。

外科还是1。

在急诊科接触到的大部分是内科问题——发热、胸痛、腹痛、头晕。外伤也有，但外伤里真正涉及外科判断的不多。刘洋那次是碰上了，不是每天都碰得上。

他看了一眼隔壁桌的外科住院医，他们还在聊那个胆囊。

他把视线收回来，继续吃饭。

...

下午。

患者少了一些，林述处理了几个常规的：一个头疼的中学生——问了病史，考前焦虑，量了血压，正常，建议休息；一个拉肚子的老头——补了液，开了药。

五点多了，再过一个小时换班。

陈原从二号诊室出来，把白大褂的扣子解开了一颗，走到护士站旁边，靠着墙。看了一眼走廊外面的光，太阳已经偏了。

“今天还算轻松。”

林述从诊室出来，也看了一眼外面。

是还算轻松。

换班的人来了。两个人换了衣服，一起去食堂吃了饭，就回宿舍了。

陈原走得快，在楼道里就跟林述分开了——他住三楼，林述住四楼。

“明天见。”陈原的声音从楼梯下面传上来。

林述上了四楼。走廊里的灯有两盏坏的，三楼到四楼之间那段是黑的。走了很多次了，脚知道台阶在哪里。

到了411门口，掏钥匙。

隔壁412的门开着。

一个人坐在桌前，台灯开着，桌上摊着一份病历，旁边摆着几本书，书脊朝外，摆得整齐。

周寒，二十六岁，儿科规培生。不是同一所医学院的，来这家医院之后才认识。邻居，不算熟，但会打照面，偶尔借个东西。

他跟陈原不一样，安静，说话慢。门上贴着一张便利贴，写着这周的值班时间，字很小，很工整。

林述路过的时候敲了一下门框：“还没吃饭？”

周寒抬头：“吃了，食堂吃的。”

他的面前摊着的病历页数不少，他把一页翻过去，又翻回来。

“最近收了一个棘手的，”他说，不是抱怨的语气，是陈述。

“什么情况？”

“一个小女孩，十岁。反复低热一个月，跑了三家医院没查出来，转到我们科了。”

他把那页病历抬起来看了一下，又放下。

“我们科几个人看了都没头绪，陆老师也没确定方向。该查的都查了。”

林述站在门口。“反复低热一个月”这几个字在他脑子里停了一下。

他没有追问。

“早点休息。”

“嗯，你也是。”

林述走进411，关了门。

一张床，一张桌子，一个衣柜。衣柜的门关不严，把手上绑着一根橡皮筋。

他坐在桌前，没有开电脑，坐了一会儿。

反复低热一个月，三家医院，没查出来。

他想了一下，然后把桌上的《内科学》翻开了，翻到“发热待查”那一章，看了几页。

看着看着他停了。

他不知道那个小女孩的具体情况，不知道查过什么，不知道结果是什么。他只听到了一句话，一句话不够他想任何事情。

他合上书，洗漱，躺下。